올해 하반기부터 진료의 적정성 평가를 통한 보험급여 삭감이 본격 시행되고, 농업.임업.어업 등 15개 업종은 직장보험 확대 적용 대상에서 제외된다.
보건복지부는 이같은 내용의 건강보험법 시행령 및 시행규칙 개정안을 26일 입법예고하고 관련 부처 협의를 거쳐 7월(처분규정은 6월)부터 시행할 방침이라고 밝혔다.
개정안에 따르면 본격적인 진료의 적정성 평가에 앞서 5월 중 관련 평가기준이 고시되고, 평가를 통한 보험급여 가감 범위도 전년도 보험급여 지급총액의 5%에서 10%로 확대된다.
진료의 적정성 평가란 항생제.주사제.고가약제 사용량이나 검사.시술 횟수 등의 적정성 평가 결과를 토대로 특정 요양기관에 지급될 보험급여를 일정 비율로 삭감하는 것으로, 전년도 급여총액이 100억원이면 그 10%인 10억원 한도 안에서 평가삭감이 이뤄지게 됐다.
복지부는 아울러 7월 시행 예정인 5인 미만 사업장 직장보험 확대 적용과 관련, 농.임.어업, 건설업, 가사서비스업 등 고용보험적용 제외 5개 업종을 포함, 모두 15개 업종에는 직장보험 전환을 강제하지 않을 방침이다.
그밖의 10개 업종(한국표준산업뷴류표 세분류 기준)은 다과점, 이.미용업, 노래방 등 기타 오락산업, 음식점업, 주점업, 섬유염색 및 가공업, 사무 및 회화용품 제조업, 숙박업, 특수.외국인 학교 및 컴퓨터학원 등 기타 교육기관, 자동차판매업 등이다.
복지부는 또 허위.부당청구 억제를 위해 실사거부 기관 업무정지를 현행 90일 에서 365일로, 과징금 환산기준은 현재의 1.5배에서 5배로, 관련 서류 보존기간은 현행 3년에서 5년으로 각각 강화하고 업무정지처분의 동일 장소 승계조항도 신설할 예정이다.
이와 함께 보험급여의 EDI(전자문서교환) 청구 확대를 유도하기 위해 EDI청구 심사기한은 현행대로 15일로 하되 서면청구 심사기한은 현행 25일에서 40일로 연장, 서면청구 심사를 강화할 방침이라고 복지부는 밝혔다.
복지부는 이밖에 치료효과가 동일한 저가약군의 하루 평균 약제비를 산출한 뒤 평균 약제비의 2배까지만 보험급여를 인정하고 나머지는 환자본인이 부담하는 기준약가제를 도입할 예정이라고 덧붙였다.
복지부의 박하정 보험정책과장은 '5인 미만 사업장 중 적용 여건이 취약한 것으로 드러난 15개 업종은 일단 당연적용 대상에서 제외키로 했다'면서 '그러나 향후 여건이 개선되면 단계적으로 적용 범위를 확대해나갈 계획'이라고 말했다. <연합>